L'otite moyenne aiguë (OMA) est définie par la présence de liquide inflammatoire ou purulent dans l'oreille moyenne. Elle est fréquente chez le jeune enfant, entre 6 mois et 4 ans, où elle constitue la première infection bactérienne (80 % des enfants de 3 ans ont présenté au moins un épisode d'OMA). Le diagnostic ne peut être fait que sur l'aspect otoscopique. La résistance croissante aux antibiotiques des germes impliqués, notamment du pneumocoque, explique les échecs des traitements qui justifient d'une paracentèse à visée bactériologique.

1. Examiner l'oreille d'un enfant avec l'otoscope et décrire les aspects pathologiques du tympan.

1.a. Quand examiner les tympans d'un enfant ?

Aucun signe n'est pathognomonique de l'OMA. La fièvre et l'otalgie sont inconstantes (respectivement présentes dans 70 % et 60 % des cas avant 4 ans). L'otalgie ne pouvant être verbalisée chez le jeune nourrisson, il convient de demander aux parents si l'enfant porte la main à ses oreilles, présente des réveils fréquents avec pleurs. Les symptômes digestifs (vomissements, selles molles) peuvent être isolés chez le nourrisson. A l'inverse l'otalgie est présente lors d'une otite externe ou d'une myringite. Après 4 ans, l'otalgie est beaucoup plus fréquente et constitue le maître symptôme.

1.b. Comment examiner les oreilles d'un enfant

Avant 9 mois, l'examen se réalise au mieux enfant allongé. Entre 9 mois et 4 ans, il peut être intéressant d'installer l'enfant sur les genoux d'un des parents. Le parent tient d'une main les deux avant-bras et maintient de l'autre la tête de côté collée contre son buste et son cou. L'examen otoscopique est facilité par la traction du pavillon de l'oreille vers le haut, l'arrière et l'extérieur, ce qui permet au mieux d'aligner le conduit auditif externe.

1.c. Sur quels aspects otoscopiques peut-on porter le diagnostic d'OMA ?

2. Expliquer les particularités physiopathologiques de l'otite moyenne aiguë chez l'enfant

L'OMA complique le plus souvent une infection virale rhino-pharyngée. Celle-ci favorise la contamination de l'oreille moyenne par la trompe d'Eustache, augmente l'adhésion et la multiplication de bactéries résidentes, et gêne le drainage naturel de la caisse du tympan du fait de l'inflammation de la trompe et de la diminution de sa clearance muco-ciliaire. Les trois bactéries les plus fréquemment responsables d'OMA sont Hémophilus influenzae (45 %), Streptococcus pneumoniae (30%), et Moraxella catarrhalis (10 %).

3. Décrire les complications de l'otite moyenne aiguë chez l'enfant et les signes d'alarme

La perforation tympanique: : l'otorrhée peut être le premier symptôme d'une OMA, surtout chez le nourrisson. Si elle est secondaire, elle s'accompagne d'une régression de la douleur et des troubles du sommeil, et d'une diminution de la fièvre. Sa localisation, souvent dans le quadrant postéro-supérieur doit être recherchée. Une otorrhée peut être observée lors d'une simple otite externe !

La mastoïdite aiguë extériorisée est devenue rare. Elle se manifeste par un décollement du pavillon de l'oreille déjeté en avant et un comblement du sillon rétro-auriculaire. La chute de la paroi postérieure du tympan est rarement observée. Le diagnostic est beaucoup plus difficile dans les mastoïdites subaiguës décapitées par des traitements antibiotiques répétés mais insuffisants. Le tableau se résume à des otites récidivantes et un ralentissement de la croissance pondérale. Souvent seul le scanner peut faire le diagnostic.
La paralysie faciale touche les territoires supérieur et inférieur, peut être précoce, justifie une paracentèse et un traitement antibiotique. Les labyrinthites plus souvent de nature inflammatoire qu'infectieuse se manifestent dans le jeune âge essentiellement par une instabilité, des nausées ou vomissements, et des épisodes de pâleur. Elles peuvent se compliquer d'éventuelles séquelles auditives et vestibulaires. Les méningites otogènes, les abcès cérébelleux ou temporaux, les thrombophlébites du sinus sigmoïde sont devenus très rares depuis l'utilisation des antibiotiques.
Un risque de sepsis grave n'est observé que sur un terrain à risque : nouveau-né, immunodéprimé.

Les récidives :
Il faut distinguer :
- les OMA répétées avec normalisation du tympan entre les épisodes (rechercher un tabagisme passif, une hypertrophie adénoïdienne, une anémie ferriprive, un déficit en IgA),
- l'otite séro-muqueuse avec poussées aiguës, témoignant d'une dysfonction tubaire elle-même favorisée par de précédents épisodes d'OMA,
- l'otorrhée chronique qui justifie absolument d'un examen bactériologique.
Les séquelles : persistance d'une perforation tympanique, dysfonction tubaire (souvent provisoire), perte d'audition.

4. Justifier une prescription d'antibiotique, le choix du médicament et sa voie d'administration

4.a. Faut-il prescrire d'emblée un antibiotique dans l'OMA de l'enfant ?

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4.b. Quel est le choix antibiotique initial ? Quels éléments guident ce choix et quelle est la durée du traitement ?

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Il existe des relations entre signes cliniques et bactérie responsable qui peuvent orienter le choix de l'antibiotique (cf schéma).

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La prescription d'antibiotique doit être accompagnée de conseils qui doivent surtout porter sur l'importance du respect du nombre de prises quotidiennes et de la durée du traitement. L'observance est malheureusement mauvaise dès lors que les symptômes ont régressé et les arrêts d'administration en cours de traitement sont très fréquents. Ceci justifie l'intérêt de traitements antibiotiques comportant un nombre de prises moins important et une durée plus courte.

Traitement antibiotique de l'OMA (en l'absence de résultat bactériologique)

5. Exposer l'intérêt et le bon usage des traitements non spécifiques : antalgiques, anti-inflammatoires, position, gouttes auriculairesaphie / 2ans.

Utiles : Il faut avant tout calmer la douleur et traiter la fièvre éventuelle : le paracétamol par voie orale (la voie rectale ne doit être utilisée qu'en présence de vomissements itératifs) est le traitement de référence. Les gouttes auriculaires contenant uniquement un anesthésique local peuvent être efficaces (intérêt dans les otites externes). Lorsque l'enfant est algique, le faire boire et donc déglutir peut diminuer la douleur. La désobstruction rhino-pharyngée par instillations de sérum physiologique est utile pour le traitement de la rhinopharyngite, habituellement associée.

Inutiles : L'utilité des corticoïdes oraux ou locaux n'est pas démontrée en particulier sur les séquelles auditives. Leur utilisation n'est donc pas recommandée (même si des études montrent une régression plus rapide de la douleur et de l'épanchement). Les anti-inflammatoires non stéroidiens ne sont pas une alternative supérieure au paracétamol pour la douleur et n'ont pas d'utilité démontrée sur le plan de l'inflammation. Les antibiotiques locaux sont inutiles et contre-indiqués en cas de tympan ouvert " sec ".

6. Citer les situations nécessitant un avis spécialisé

L'avis de l'ORL peut être d'emblée nécessaire en raison :
1. d'une impossibilité à visualiser les tympans chez un enfant dont la symptomatologie est évocatrice d'une OMA (conduits impossibles à nettoyer). Dans ce cas, l'antibiothérapie ne doit pas être prescrite avant que le diagnostic n'ait été fait.
2. d'une indication de paracentèse d'emblée :
- soit à visée de drainage de l'oreille moyenne pour soulager la douleur dans les formes hyperalgiques du jeune enfant avec tympan bombant et réponse insuffisante aux antalgiques,
- soit pour isoler la bactérie responsable et connaître sa sensibilité aux antibiotiques, chez les sujets où des bactéries inhabituelles peuvent être isolées : nouveau-né (pyocyanique) et nourrisson de moins de 6 mois, immunodéprimé,
- soit pour les deux raisons précédentes, comme dans les complications locales (mastoïdite) ou générales (syndromes infectieux sévères) où il est important de drainer et de connaître le germe pour contrôler le processus infectieux..

L'avis de l'ORL est nécessaire en cas d'échec du traitement.

En cas d'échec, il faut vérifier l'observance du traitement. Si cette dernière n'est pas confirmée il ne faut pas systématiquement changer d'antibiotique. Si l'observance est bonne, le changement d'antibiotique doit se fonder chaque fois que possible sur les données bactériologiques et d'antibiogramme obtenues grâce à la paracentèse. Les indications secondaires de paracentèse sont donc avant tout bactériologiques, la fréquence des bactéries résistantes justifiant en effet d'isoler le germe responsable et de disposer d'un antibiogramme.

7. Citer les signes évocateurs d'une otite séro-muqueuse, les principes de son diagnostic et de sa prise en charge

L'otite séro-muqueuse est secondaire à un dyfonctionnement tubaire (obstruction de la trompe d'Eustache) et à une inflammation souvent post infectieuse. Elle doit être évoquée devant une hypoacousie très souvent bilatérale, des OMA récidivantes. Sa découverte est fréquente lors d'un examen otoscopique systématique ou au décours d'une OMA. L'otite séro-muqueuse comporte un épanchement rétrotympanique, mais le tympan est mat, dépoli, souvent non bombé voire rétracté si l'épanchement est ancien, et il n'existe pas de signe général d'inflammation. La confirmation du diagnostic nécessite un examen audiométrique complet. L'impédancemétrie comporte une tympanométrie (témoignant d'une diminution de la mobilité tympanique) et la recherche du réflexe stapédien (diminué ou aboli). La perte auditive est quantifiée.
Le traitement vise à éliminer les facteurs favorisants : éducation du mouchage, suppression du reniflage, du tabagisme parental, suppression de la piscine en période hivernale. Un traitement médical associant antibiotiques et corticoïdes (tous deux d'efficacité limitée dans le temps) est le plus souvent prescrit. Les mucorégulateurs n'ont pas d'efficacité démontrée. Le recours à la chirurgie (pose d'aérateurs trans-tympaniques) ne doit intervenir qu'après un délai d'au moins 3 mois sans succès en cas d'hypoacousie bilatérale excédant 25 à 30 dB, d'OMA récidivantes nécessitant paracentèses et antibiothérapies répétées, ou de rétraction tympanique prononcée faisant craindre l'évolution vers une otite chronique, en particulier cholestéatomateuse.